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肝癌衛教新知 — 脂肪肝和肝癌 台中榮總 李騰裕

簡介

根據最近的全世界調查結果,非酒精性脂肪性肝病(以下簡稱為脂肪肝)的盛行率呈現上升趨勢,約每四個人就有一位患有脂肪肝。而脂肪肝可能導致肝臟發炎、壞死、纖維化、肝硬化、甚至產生肝細胞癌(以下簡稱為肝癌)。肝癌的發生以往和慢性B型或C病毒性肝炎的關係最為密切,,因此肝癌的篩檢主要是針對慢性病毒性肝炎和肝硬化的患者。但是因為慢性病毒性肝炎的藥物治療近年來進步神速,不但慢性B型肝炎可以長期穩定控制,慢性C型肝炎也變得很容易根除,藥物的進步已經使得肝癌的發生率開始下降。相對的,由於營養過剩和人口老化,許多導致脂肪肝的相關代謝危險因素(例如肥胖、糖尿病、高血脂等)的盛行率越來越高。十幾年前在中台灣彰化伸港的流行病學調查就發現,肝功能異常的人有高達三分之一是因為脂肪肝,想必現在的比例應該更高。目前先進國家已經報告大約有20%的肝癌發生和脂肪肝有關,而且這一個趨勢預期將會持續增加下去。根據美國最近的報導,脂肪肝導致的肝癌患者每年以9%的比例增加,預測將來脂肪肝可能成為肝癌的主要原因。而台灣最近的肝癌相關統計似乎也有類似的發現。

 

肝癌篩檢的難題

台中榮總最近的研究指出,不一定胖的人才會有脂肪肝,也有許多脂肪肝患者雖然並不胖,但卻有超過四分之一患有代謝症候群(所謂的三高)。所以若有高血糖或高血脂的人都應該注意,是否已經有了脂肪肝而不自知。這時就可以考慮進行肝功能或肝臟超音波檢查。以往的研究指出,若脂肪肝的嚴重程度已經達到肝硬化,將來產生肝癌的發生率較高,因此目前各國肝癌診治的臨床準則都已經建議肝硬化的患者應該定期接受肝癌篩檢。至於還沒有達到肝硬化的脂肪肝患者,因為肝癌的發生率據估計10年當中只有1-3%,而且由於脂肪肝的高盛行率,若是對所有的脂肪肝患者都進行超音波等肝癌篩檢,不但在人力物力上難以實行,也不符合成本效益。因此,對於沒有肝硬化的脂肪肝患者,目前的肝癌診治準則還沒有明確的肝癌篩檢建議。然而,隨著脂肪肝相關的肝癌患者增加,對於這麼多的脂肪肝患者,找到肝癌發生的高危險群以進行適當的肝癌篩檢乃是當務之急。儘管以肝臟切片病理組織檢查來評估脂肪肝的嚴重程度仍然是目前最準確的檢查方法,但這種侵入性檢查所造成的不適和可能的併發症,並不適合作為這種常見疾病的常規篩檢工具。因此,如果能夠找到一種容易、安全、而且便宜的檢驗方法,就能夠找到肝癌發生的高危險群,在肝癌篩檢的實務上將會更為方便可行。

肝癌風險的研究進展

一般臨床最常運用的肝功能指標是抽血檢驗血清中的轉胺酶ALT(亦稱GPT),雖然ALT已被廣泛運用作為肝細胞損傷的替代指標,然而一些橫斷面研究發現,正常的ALT值並不能保證患者不患有脂肪性肝炎(steatohepatitis)或晚期纖維化;另外ALT值也會隨著追蹤時間而波動,其肝炎的代表性也因此可能會受到影響。然而,許多研究指出,ALT值上升越高其脂肪性肝炎的活動性越高,因此ALT是否升高其實很可能和脂肪肝患者將來是否產生不良預後(例如肝癌)有關。雖然以前的研究有報導了幾個脂肪肝患者發生肝癌的潛在危險因素,例如晚期纖維化、老年、和男性,但以縱向研究的方式評估ALT升高對於肝癌發生風險的影響仍很缺乏。因此,我們最近以健保的大數據進行一項長期的世代研究,以各個可能的危險因子為患者做不同肝癌發生的風險分層,來評估臨床上沒有肝硬化的脂肪肝患者的肝癌累積發生率,研究成果已經發表於國際癌症知名期刊(Int J Cancer. 2017;141:1307-1314)。我們發現年齡超過55歲及持續肝功能指數ALT上升(服用保肝藥)的脂肪肝患者將來產生肝癌的風險最高;相反的,年齡小於55歲且肝功能指數正常的人將來產生肝癌的風險最低(請參考附圖:脂肪肝患者發生肝癌的風險分層)。除了我們的研究,台灣最近也有研究指出糖尿病患者ALT異常會增加肝癌風險。

 

肝癌風險的篩檢建議

一般民眾應該認知的是,隨著台灣飲食生活習慣日漸西化,及病毒性肝炎的威脅因藥物治療進步而下降的情形之下,取而代之的是和脂肪肝相關的肝癌,其患者目前正在增加當中。若是肝癌沒有被早期診斷出來,則可能導致發現肝癌時已經過於晚期,難以進行肝癌的根除性治療,而使患者的生存機會降低。因此若脂肪肝患者的嚴重程度已經達到肝硬化,則應該定期接受肝癌篩檢。然而,由於一般未達肝硬化程度的脂肪肝盛行率很高,目前這類族群的肝癌篩檢策略仍然還無法明確訂定。雖然一般而言非肝硬化脂肪肝患者的肝癌發生率不高,但我們的研究發現年齡大於55歲且肝功能異常的患者,其十年的肝癌發生率可以高達12%。因此我們建議一般脂肪肝患者,雖然沒有肝硬化的現象,但若年齡超過55歲或有肝功能異常,還是定期接受超音波等肝癌篩檢比較保險。當然,預防勝於治療,若能針對肥胖、糖尿症等造成脂肪肝的原因,以運動、減肥、控制血糖等積極方法,從改善脂肪肝所造成的肝炎著手,才是根本的解決之道。

 

結論

一、台灣的脂肪肝的盛行率越來越高,將來脂肪肝可能成為肝癌的主要原因。

二、不一定胖的人才會脂肪肝,有高血糖或高血脂的人可以檢查是否有脂肪肝。

三、肝硬化、年齡較大、或有肝功能異常的脂肪肝患者,宜定期接受肝癌篩檢。

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